Der Begriff “Entlassmanagement” ist weit gefasst und vereint viele unterschiedliche Bereiche von logistischen Prozessen wie Überleitungsmanagement bis hin zu rein bürokratischen Vorgängen oder ambulanter Rezeptierung.
Das Entlass- und Überleitungsmanagement koordiniert die lückenlose Überleitung von Patienten aus der stationären Behandlung in einem Akutkrankenhaus in eine Anschlussversorgung. Laut dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) stellt „der Übergang von der stationären Krankenhausversorgung in eine weitergehende medizinische, rehabilitative oder pflegerische Versorgung eine besonders kritische Phase der Behandlungs- und Versorgungskette für die betroffenen Patientinnen und Patienten dar. Um hier Versorgungslücken durch mangelnde oder unkoordinierte Anschlussbehandlungen zu vermeiden, sind Krankenhäuser nach § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet, ein effektives Entlassmanagement zur Unterstützung des Übergangs in die Anschlussversorgung zu gewährleisten.” (BMG, 2021)
§ 39 Abs. 1a SGB V schließt jedoch nicht die operative Umsetzung des Entlassmanagements ein, sondern legt diese in die Hände der Krankenhäuser. Als Folge dessen wurde der GKV-Spitzenverband als Spitzenverband Bund der Krankenkassen und Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. konsultiert, in einem „Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung“ (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2020) entsprechende Verfahren festzuhalten, die letztendlich im Jahr 2017 in Kraft getreten sind.
Ziel des Rahmenvertrags war es nicht nur, die bedarfsgerechte und kontinuierliche Weiterversorgung der Patienten logistisch sicherzustellen und transparente Standards zu formulieren, sondern auch eine strukturierte und sichere Weitergabe versorgungsrelevanter Informationen zwischen den Leistungserbringern zu etablieren.
Die Realität in deutschen Krankenhäusern wird diesen Standards bis heute allerdings nur bedingt gerecht. In den Kliniken wird das Entlassmanagement überwiegend von Sozialarbeitern oder Case Managern analog umgesetzt. Nachdem die Weiterversorgung aufwendig per Telefon koordiniert wurde, werden überleitunsrelevante Informationen standardmäßig per Faxgerät an den Kostenträger oder die weiterversorgende Einrichtung übermittelt. Das zieht großen administrativen Aufwand für das Klinikpersonal nach sich und kostet wichtige Zeit, die sinnvoller in die direkte Betreuung des Patienten investiert wäre. Zudem haben diese administrativen Aufwände eine Limitation in der Überleitungsqualität zur Folge, da die volle Bandbreite an zur Verfügung stehenden Versorgungskapazitäten in dieser Form gar nicht schnell genug kontaktiert werden kann. Ebenso selten werden Entlassprozesse wirklich kollaborativ von Krankenhaus und Kostenträger orchestriert – so wie es eigentlich gemäß Rahmenvertrag vorgesehen war.
Auch rein ökonomisch hat analoges, ineffizientes Entlassmanagement in der Krankenhauspraxis negative Auswirkungen. Wenn kurzfristig keine adäquate Nachversorgung entsprechend der medizinischen Bedürfnisse sichergestellt werden kann und der Patient in diesem Sinne länger im Akutkrankenhaus verweilt als nötig, ist dies im DRG-System (Diagnosis Related Group) nicht abgegolten und das Krankenhaus verliert Geld. In Konsequenz fordert der Rahmenvertrag Entlassmanagement aber auch keine Lösungen, die “blutige Entlassungen” zur Folge haben, sondern die entsprechend der tatsächlich vorliegenden Versorgungsbedarfe die Qualität der Überleitung sichern, den administrativen Aufwand des Krankenhauspersonals minimieren und die Kommunikation zwischen allen Beteiligten fördern.
Auch Kostenträger leiden in der Praxis unter fehlendem oder schlecht gelebtem Entlassmanagement. Ineffiziente Überleitungen haben keinen Versichertennutzen, verhindern möglicherweise die optimale Genesung und schaffen somit Zusatzkosten. Außerdem schafft Kommunikation per Faxgerät oder Telefon selbstverständlich auch für die Sachbearbeiter der Kasse unnötigen administrativen Aufwand und verlangsamt sensible Entscheidungsprozesse. Zu guter Letzt ist es auch häufig die Krankenkasse, welche den Imageschaden gegenüber dem Versicherten erleidet, wenn bestimmte Prozesse nicht abgestimmt sind – zum Beispiel, wenn das Krankenhaus einem Versicherten eine Wunschreha für eine Anschlussheilbehandlung verspricht, die vom Kostenträger aber umgesteuert werden muss.
Die Trends
Neue Dynamik durch Krankenhauszukunftsgesetz
Mit seiner Rede im Bundestag zur 2./3. Lesung des Krankenhauszukunftsgesetzes (KHZG) im September 2020 verdeutlichte Jens Spahn die Wichtigkeit der Digitalisierung im Gesundheitswesen: „Wir erleben, dass es gerade bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen darauf ankommt, nicht nur abstrakt darüber zu reden, sondern es vor allem konkret erlebbar zu machen.“ (BMG 2020) Das Gesetz beinhaltet ein Förderprogramm des Bundes für Krankenhäuser im Umfang von über drei Milliarden Euro. Zusätzliche 1,3 Milliarden Euro werden von den Ländern aufgebracht. Das Ziel des Gesetzes ist es, Krankenhäuser bundesweit zu digitalisieren und die Modernisierung der Kliniken im Sinne eines bundesweiten Standards voranzutreiben. Im Fokus stehen dabei ein höherer Vernetzungsgrad der Akteure des Gesundheitswesens und eine grundlegende Optimierung der Patientenversorgung. Insgesamt sind elf förderfähige Tatbestände formuliert, die primär die Digitalisierung der Prozesse und Strukturen im Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes des Patienten betreffen.
Fördertatbestand 2 „digitales Patientenportal“ fasst explizit die drei Bereiche „digitales Aufnahme-, Behandlungs- und Entlassmanagement“ zusammen und formuliert konkrete MUSS-Kriterien, welche digitale Lösungen mitbringen müssen, um förderfähig zu sein. Neben einer dreijährigen Förderung (länderspezifisch bis zu 100 % der Kosten) fordert der Gesetzgeber die Etablierung eines solchen Portals entsprechend der gesetzten Standards ab 2025 und droht sogar an, Krankenhäuser, die derartige Lösungen nicht in den eigenen Prozessen etabliert haben, mit sensiblen Strafen zu belegen.
Das führt dazu, dass digitale Entlassmanagement-Plattformen, welche die formulierten “MUSS-Kriterien” erfüllen, in den nächsten Jahren eine signifikante Marktdurchdringung erfahren werden. Orientiert an den gesetzten Standards des Krankenhauszukunftsgesetzes müssen solche Lösungen strukturierten und sicheren Datenaustausch zwischen den Leistungserbringern entsprechend der marktüblichen Standards ermöglichen, die digitale Koordination mehrerer Versorgungsbedarfe wie Pflege oder Anschlussrehabilitation abbilden und auch eine Integration in die elektronische Patientenakte (ePa) vorsehen.
Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz hat sich eine neue Dynamik am Markt entwickelt und die Digitalisierung auch der Entlassmanagementprozesse wird kurzfristig Realität. Die Jahre der KHZG-Förderung dürften in diesem Sinne als Phase des Change Managements verstanden werden, bis dann 2025 die geforderten technischen Interoperabilitäts- und Produktstandards auch tatsächlich in der Breite gelebte Prozessstandards sind.
Datenschutz als Innovationstreiber für sichere digitale Lösungen
Die aktuellste Rechtsprechung im Rahmen der DSGVO indiziert immer deutlicher, dass das Faxgerät kein datenschutzkonformes Medium mehr ist, um sensible Gesundheits- oder Sozialdaten zu übermitteln bzw. zu verarbeiten.
Tatsächlich tendieren die ersten gesetzlichen Krankenkassen sogar dazu, das Faxgerät zumindest für die ausgehende Kommunikation zu verbieten und die Trends deuten zwangsläufig auf eine komplette Abkehr von dieser unsicheren Kommunikationsform hin. Im KHZG sind genaue Standards für IT-Sicherheit, Datenschutz und Interoperabilität formuliert. Als Schnittstelle zwischen den Akteuren des Gesundheitswesens nimmt eine digitale Plattform für Entlass- und Überleitungsmanagement daher die Rolle des Innovationstreibers ein.
Eine Möglichkeit ist zum Beispiel die Arbeit mit einer komplexen Ende-zu-Ende-Verschlüsselung, die es auch dem Plattformbetreiber unmöglich macht, einen Personenbezug zu den Patientenprofilen herzustellen. Auf diesem Wege lassen sich Datensätze über Schnittstellen in die jeweiligen Primärsysteme auch datenschutzkonform übermitteln. Ist die Verarbeitung der Daten in Deutschland gesichert und wird die IT-Sicherheit regelmäßig auditiert und auf den neuesten Stand gebracht, stellen digitale Plattformen für Entlassmanagement so die einzig wirklich zukunftsfähige Lösung für die Vernetzung der Leistungserbringer und Leistungsträger dar.
Praxiserfahrung zeigt Trendwende und Beschleunigung
Best-Practice-Beispiel für eine solche digitale Lösung ist die Plattform Recare. Aus mehreren Jahren Arbeit an und mit der Plattform ließ sich in der Praxis bestätigen, dass ein digitaler Marktplatz die Herausforderungen des Entlassmanagements erfolgreich adressieren kann und in der Lage ist, Mehrwerte für alle an der Überleitung beteiligten Akteure zu stiften. So wurden in diesem Fall zum Beispiel mehr als 14.000 Leistungserbringer auf der Plattform registriert.
Die stetige Weiterentwicklung der Plattform über die letzten Jahre offenbart aber auch wichtige Lernerfahrungen, die – wenn gelöst – nun aber die Digitalisierung der Versorgungskoordination positiv beeinflussen. Immer mehr Fachanwender gewöhnen sich an die neuen digitalen Prozesse und erkennen die für sie individuell relevanten Verbesserungen in der Praxis. Krankenhausmitarbeiter wissen so bspw. zu schätzen, dass sie viel mehr Zeit für die wirklich beratungsintensiven Patienten aufwenden können, weil administrative Abläufe, wie die Anfragen an Nahversorger automatisiert im Hintergrund ablaufen. Über die parallele Koordination verschiedener Versorgungsbereiche für einen Patienten auf Basis eines einzelnen vorliegenden digitalen Patientenprofils ist auch die Organisation ganzer Versorgungspfade möglich geworden.
Innerhalb jedes Entlassvorgangs besteht großer Kommunikationsbedarf zwischen den Intermediären und eine digitale Lösung soll persönlichen Kontakt in der Praxis nicht grundsätzlich vermeiden, sondern dort vereinfachen, wo er ineffizient ist und sogar dort fördern, wo er explizit gefordert ist. Direkte und sichere Kommunikationskanäle wie ein digitaler Chat im 6
Produkt und zwischen den direkt für die Überleitung verantwortlichen Anwendern ist so essentiell, dass dafür nur ein digitales Medium in Frage kommt. Diese Arbeitserleichterung spricht sich schnell rum. Sind die Anwendergruppen einmal daran gewöhnt, ist diese Funktionalität bereits unverzichtbar.
Auch für die Empfängerseite (wie z. B. Pflegedienste oder Rehakliniken) ist der Fakt, dass sie auf digitalem Wege nur noch Anfragen erhalten, die explizit ihren aktuellen Kapazitäten und ihrem tatsächlichen Leistungsspektrum entsprechen, so überzeugend, dass sich der Trend zur digitalen Lösung verselbständigt hat und selbst Anwender, die persönlich keine große Affinität zur Digitalisierung verspüren, die Prozessoptimierung befürworten.
Eine verbesserte Verweildauersteuerung, die Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven durch Vermeidung von Wartezeiten oder Fehlversorgung sowie die Echtzeit-Visualisierung von Versorgungskapazitäten sind in der immer komplexeren Gesundheitslandschaft mit immer mehr multimorbiden Patienten und einer steigenden Komplexität einfach Grundsätze, die zwangsläufig Realität sein müssen, um diesen Herausforderungen gerecht werden zu können. Das Entlassmanagement hat daher als verbindender Prozess zwischen den Akteuren digital die vernetzende Rolle übernommen und baut mit einem eigenen Momentum alle Hürden der Interaktion stetig ab.
Entlassmanagement als Wegbereiter für GKV-Prozesseund Gesundheitsregionen
Der in der Gesundheitslandschaft häufig bemühte Begriff der “integrierten Versorgung” steht für eine neue sektorübergreifende Versorgungsform, die eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Akteure bedingt, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken. Damit dies Realität werden kann, müssen digitale Lösungen für alle beteiligten Akteure stets interoperabel genau diesen Netzwerkcharakter erfüllen.
Der Bereich Entlassmanagement übernimmt in dieser Umsetzung eine besonders prägende Rolle, da die oben genannten Trends zum einen Dynamik in die längst überfällige Digitalisierung bringen und Entlassmanagement zum anderen per Definition auch Vernetzung der Akteure bedeutet. Oberstes Ziel ist es Versorgungsbrüche zu vermeiden und in der Praxis beginnt die “Patienten Journey” nicht selten mit einem Aufenthalt in einer Akutklinik. In diesem Sinne nehmen Akutkrankenhäuser eine Art “Leuchtturmfunktion” in den jeweiligen Gesundheitsregionen ein, von denen aus die weitere Versorgungskoordination ausgeht. Die Anbindung der empfangenden Einrichtungen und die Möglichkeit mit diesen in Echtzeit über Fälle zu kommunizieren sowie Datensätze strukturiert auszutauschen, schüttet logistische Gräben zu und lässt die Anwender der digitalen Lösungen kollaborativer und effizienter zusammenarbeiten. Gleichzeitig lassen sich diese Leistungserbringer über den Kontext Krankenhausentlassmanagement
auch auf einer Plattform vereinen und zeigen Bereitschaft für eine Verhaltensänderung. Denn der Fluss an Zuweisungen eines mittelgroßen Krankenhauses an die lokale Gesundheitslandschaft ist individuell-ökonomisch ausreichend wichtig für jeden einzelnen nachgelagerten Leistungserbringer.
Mindestens so relevant für ein funktionierendes Versorgungsnetzwerk ist jedoch eine sinnstiftende Integration der Kostenträger in den Steuerungsprozess. Krankenkassen sind für diverse Versorgungsleistungen nicht nur mit dem standardmäßig anfallenden Antragswesen involviert, das soweit analog und mit Faxgerät umgesetzt die Prozesse zum Teil deutlich verlangsamt, sondern sie haben in bestimmten Versorgungsbereichen auch ein eigenes Steuerungsinteresse, das auch in der digitalen Lösung berücksichtigt werden muss. Damit sind sie neben Krankenhäusern wichtige Ankerpunkt der Versorgungsnetzwerke, welche die Funktionalität von digitalen Plattformen sowie deren Nutzung signifikant prägen.
Die über das Krankenhausentlassmanagement errichtete digitale Infrastruktur mit dem regional angebundenen Leistungserbringer ist in einem zweiten Schritt dann natürlich auch sinnvoll für weitere Anwendungsfälle nutzbar.
So könnten auch Pflegestützpunkte, Pflegekassen, Krankenkassen oder sogar Endkonsumenten dem Marktplatz beitreten und von der Funktionalität des Netzwerks profitieren. Beispielsweise gibt es die ersten gesetzlichen Kassen, welche über solche Entlassmanagement-Plattformen Ihre Zuweisungen für Versicherte in die Rehabilitation oder Pflege steuern.
Führende Systeme wie die Recare-Plattform beispielsweise haben bereits auch erste Schnittstellen zu den Primärsystemen gesetzlicher Krankenkassen, sodass Antragsdaten in einem komplett strukturierten Format als erster Schritt zu kompletter Dunkelverarbeitung erfolgen kann.
Mit der Infrastruktur des KHZG wird sich die Änderungsgeschwindigkeit in diesem Bereich massiv beschleunigen. Der gesetzliche Datenaustausch (DTA) ist technologisch veraltet und bringt eine geringe Agilität für Prozessänderungen mit. Gesetzliche Krankenkassen werden in Zukunft mehr Alternativen haben, um Datensätze zu erhalten und Prozesse direkt mit der Versorgung von Versicherten zu integrieren.
Neben den neuen Möglichkeiten für GKVen entstehen als Ergebnis dieses Digitalisierungsprozesses auch digitale Gesundheitsregionen auf Plattformebene, die entsprechend der derzeitigen politischen Agenda ohnehin vermehrt in den Fokus rücken. Ein solches Gedankenspiel zeigt aber auch, wie wichtig die Berücksichtigung einheitlicher Standards, der Abbau technischer Hürden und die Bereitschaft der Anwenderschaft für Prozessänderungen sind. Wenn sich im Bereich des Entlassmanagements und den Vernetzungsprozessen mit Krankenkassen allerdings fragmentierte Lösungen ohne die vom KHZG oder dem Rahmenvertrag geforderten Standards herausbilden sollten, wird das die potentiellen Mehrwerte konterkarieren.
Literatur
Bundesministerium für Gesundheit (2020). Bundesgesundheitsminister Jens Spahn im Bundestag zur 2./3. Lesung des Krankenhauszukunftsgesetzes. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/reden/khzg-beschluss-bundestag.html (Stand 18.05.2021)
Bundesministerium für Gesundheit (2021). Glossar Entlassmanagement. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/e/entlassmanagement.html (Stand 18.05.2021)
Deloitte (2020). Marktreport: Entlassmanagement im Krankenhaus, Hintergründe, aktuelle Herausforderungen und innovative Weiterentwicklungen. URL: https://www.deloitte-mail.de/custloads/141631293/md_1760001.pdf?sc_src=email_4416817&sc_ lid=185123554&sc_uid=xea8b7qBNR&sc_llid=340 (Stand: 18.05.2021)
Kassenärztliche Bundesvereinigung (2020). Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung, nach § 39 Abs. 1a S. 10 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement), in der Fassung der 4. Änderungsvereinbarung, zwischen dem GKV-Spitzenverband als Spitzenverband Bund der Krankenkassen und als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, Berlin, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin. URL: https://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvertrag_Entlassmanagement.pdf (Stand 18.05.2021)
